Patient safety in Primary Health Care: Perception of the nursing team
Seguridad del paciente en la Atención Primaria de la Salud: percepción del equipo de enfermería
Segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde: percepção da equipe de enfermagem
Liliane de Lourdes Teixeira Silva; Felícia Cristina de Souza Dias; Naiara Tauane Pires Maforte; Aline Carrilho Menezes
Abstract
Objective: to understand the perception of the Primary Health Care Nursing team on patient safety.
Method: this is an exploratory and descriptive study with a qualitative approach conducted with 22 Nursing professionals working in Primary Health Care. The data were collected through semi-structured interviews recorded and analyzed according to thematic content analysis proposed by Bardin.
Results: three thematic units emerged, namely: “The meaning of patient safety”, “Contributing factors to the occurrence of errors in health care” and “Strategies for patient safety”. The Nursing team was unaware of the National Patient Safety Program, but they highlighted safe care actions and factors that lead to the occurrence of errors, in addition to recognizing the need for formal education on the subject matter and improvement of the work process and communication with the senior management.
Final considerations and implications for the practice: lack of knowledge in the Nursing team indicates the need to train them on the theme to support changes in the work process with the incorporation of protocols and strategies for mitigating and preventing adverse events in Primary Care Health that guarantee more qualified and safer assistance to the user.
Keywords
Resumen
Palabras clave
Resumo
Objetivo: compreender a percepção da equipe de enfermagem da Atenção Primária à Saúde sobre a segurança do paciente.
Método: estudo exploratório e descritivo com abordagem qualitativa com 22 profissionais da enfermagem atuantes na Atenção Primária à Saúde. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas gravadas e analisados segundo a análise temática de conteúdo proposto por Bardin.
Resultados: emergiram três unidades temáticas: “O significado de segurança do paciente”, “Fatores contribuintes para a ocorrência de erros na assistência à saúde” e “Estratégias para a segurança do paciente”. A equipe de enfermagem desconhecia o Programa Nacional de Segurança do Paciente, mas destacaram ações de cuidado seguro e fatores que levam a ocorrência de erro, além de reconhecerem a necessidade de uma educação formal sobre a temática e melhoria do processo de trabalho e da comunicação com a alta gestão.
Considerações finais e implicações para a prática: o desconhecimento da equipe de enfermagem indica a necessidade de capacitá-la acerca da temática para subsidiar alterações no processo de trabalho com a incorporação de protocolos e de estratégias de mitigação e prevenção de eventos adversos na Atenção Primária à Saúde que garantam uma assistência mais capacitada e segura ao usuário.
Palavras-chave
Referencias
1 World Health Organization. The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety: Version 1.1: final technical report [Internet] Genebra: WHO; 2009 [citado 2021 jul 2018]. Disponível em:
2 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. 2nd ed. Washington: National Academy Press; 2000.
3 Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2021 mar 18]. Disponível em:
4 Portaria n. 529 de 1º de abril de 2013 (BR). Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União [periódico na internet], Brasília (DF), 2013 [citado 18 mar 2021]. Disponível em:
5 RDC nº. 36, de 25 de julho de 2013 (BR). Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União [periódico na internet], Brasília (DF), 2013 [citado 18 mar 2021]. Disponível em:
6 Dalla Nora CR, Beghetto MG. Patient safety challenges in primary health care: a scoping review. Rev Bras Enferm. 2020;73(5):e20190209.
7 Carvalho TR, Costa VS. A implantação do núcleo de segurança do paciente em hospitais militares [Internet]. Biblioteca Digital do Exército; 2020 [citado 1 set 2021]. Disponível em:
8 Marchon SG, Mendes Jr WV, Pavão ALB. Characteristics of adverse events in primary health care in Brazil. Cad Saude Publica. 2015;31(11):2313-30.
9 Aguiar TL, Lima DS, Moreira MAB, Santos LF, Ferreira JMBB. Patient safety incidents in Primary Healthcare in Manaus, AM, Brazil. Interface. 2020;24(Supl. 1):e190622.
10 Portaria nº. 2.436, de 21 de setembro de 2017 (BR). Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União [periódico na internet], Brasília (DF), 2017 [citado 19 mar 2021]. Disponível em:
11 Minayo MCS, Deslandes SF, Gomes R. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 34. ed. Petrópolis: Vozes; 2016.
12 Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care. 2007;19(6):349-57.
13 Ministério da Saúde (BR). Sistema de Informação da Atenção Básica. Brasília; 2008 [citado 18 mar 2021]. Disponível em:
14 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2016.
15 Bohomol E, Freitas MA, Cunha IC. Patient safety teaching in undergraduate health programs: reflections on knowledge and practice. Interface. Comunic Saúde Educ. 2016;20(58):727-41.
16 Lima AF, Lopes LCS, Soane AMNC, Fortes AF. Nursing graduates: potentialities in the professional education process to promote the insertion in the labor market. Indag Didact. 2017;9(4):65-80.
17 Silva APF, Backes DS, Magnago TSBS, Colomé JS. Patient safety in primary care: conceptions of family health strategy nurses. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40(spe):e20180164.
18 Rosa VPP, Cappellari FCBD, Urbanetto JS. Analysis of risk factors for falls among institutionalized elderly persons. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2019;22(1):e180138.
19 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Requalifica UBS: manual instrutivo [Internet]. Brasília; 2016 [citado 18 mar 2021]. Disponível em:
20 Lyson HC, Ackerman S, Lyles C, Schillinger D, Williams P, Gourley G et al. Redesigning primary care in the safety net: a qualitative analysis of team-based care implementation. Healthc. 2019;7(1):22-9. PMid:30552044.
21 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm. 2017;70(1):87-95.
22 Costa RRO, Medeiros SM, Martins JCA, Coutinho VRD, Araújo MS. Effectiveness of simulation in teaching immunization in nursing: a randomized clinical trial. Rev Lat Am Enfermagem. 2020;28:e3305.
23 Marchon SG, Mendes Jr WV. Patient safety in primary health care: a systematic review. Cad Saude Publica. 2014;30(9):1815-35.
24 Santos ACS, Volpe CRG, Pinho DLM, Araújo PRS, Silva HTA. Medication errors and incidents in primary care: integrative review. Cien Cuid Saúde. 2021;20:e42645.
25 Forte ECN, Pires DEP, Padilha MI, Martins MMFPS. Nursing errors: a study of the current literature. Texto Contexto Enferm. 2017;26(2):e01400016.
26 Timm M, Rodrigues MCS. Adaptação transcultural de instrumento de cultura de segurança para a Atenção Primária. Acta Paul Enferm. 2016;29(1):26-37.
27 Souza MM, Ongaro JD, Lanes TC, Andolhe R, Kolankiewicz ACB, Magnago TSBS. Patient safety culture in the Primary Health Care. Rev Bras Enferm. 2019;72(1):27-34.
28 Macedo LL, Haddad MCFL, Silva AMR, Girotto E. Culture of patient safety in Primary Health Care in a large municipality in the perception of workers. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180410.
Submitted date:
11/05/2021
Accepted date:
29/09/2021
Facebook
Google+
Twitter
LinkedIn
Mendeley
StumbleUpon
CiteULike
Reddit
Email